Leucemia mieloide crónica: Monitoreo y factores predictivos de una respuesta favorable en el tratamiento con imatinib / Chronic myelogenous leukemia: monitoring and predictors of a favorable response to treatment with imatinib

La supervivencia a cinco años de los pacientes con leucemia mieloide crónica en fase crónica tratados con inhibidores de tirosina quinasa es superior al 90%. Existen escasos datos a nivel local. Esta información puede ser de interés, ya que el imatinib genérico se encuentra disponible en la región. El objetivo del presente estudio es proporcionar información del monitoreo y los resultados a largo plazo del tratamiento con imatinib fuera de un ensayo clínico controlado, así como analizar el valor predictivo de respuestas tempranas para el logro de respuesta molecular 4.0 y la detección de variables que puedan condicionar falla al tratamiento. Se incluyeron 106 pacientes tratados con imatinib 400 mg diarios como inhibidor de primera línea durante una mediana de 8.9 años IQR (5.8-11.7) entre junio del 2000 y diciembre del 2015. La supervivencia global fue de 93%. En la última evaluación, 74% de los pacientes continuaba recibiendo el imatinib inicial. La obtención de respuesta en los objetivos temporales específicos (6, 12 meses) se asoció con mayor supervivencia libre de falla: 87% vs. 56%, p = 0.007; 90% vs. 69% p = 0.01 y mayor adquisición de respuesta molecular 4.0: OR 5.6 (IC 95% 1.6-19.0) p = 0.003; OR 5.3 (IC 95% 1.4-21.0) p = 0.006. Luego del prolongado seguimiento, el imatinib proporcionó altas tasas de respuesta y supervivencia. Se confirmó el valor pronóstico de la respuesta en momentos temporales específicos. Este estudio refuerza la importancia del monitoreo estandarizado en los puntos temporales conocidos, que debe continuar siendo un objetivo en Argentina.

The expected five-year survival of chronic-phase chronic myeloid leukemia patients treated with tyrosine kinase inhibitors is over 90%. Little data is available regarding the results in the Argentinian population. This information might be of interest as generic imatinib is now available in the region. The aim of this study is to provide information on monitoring and the long-term treatment with imatinib outside of a controlled clinical trial, as well as to analyze the predictive effect of early responses to achieve molecular remission 4.0 (RM 4.0) and the detection of variables that may condition treatment failure. We included 106 patients, who received imatinib 400 mg daily as first-line inhibitor for a median of 8.9 years (IQR 5.8-11.7) between June 2000 and December, 2015. Overall survival was 93%. At latest follow-up 74% of patients continues on initial imatinib. The achievement of response at targeted milestones (6, 12 months) was associated with increased failure-free survival: 87% vs. 56%, p = 0.007; 90% vs. 69% p = 0.01 and was independently associated to RM 4.0: OR 5.6 (95% CI: 1.6-19.0); OR 5.3 (95% CI: 1.4-21.0) p = 0.006. After long-term follow-up, imatinib provided high-rates of response and survival. The prognostic value of response at targeted milestones was confirmed. This study reinforces the importance of molecular monitoring under IS standardization at known timepoints and this must continue to be a target in Argentina.

Ventilación mecánica en pacientes con falla respiratoria aguda hipoxémica / Mechanical ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure

Objetivo: Describir las características clínicas de los pacientes internados en la UCI con requerimiento de VMi con FRAH-No SDRA. Evaluar la asociación de la mortalidad con diferentes variables. Diseño: Cohorte de comienzo. Ámbito: Estudio realizado en 2 UCIs argentinas del ámbito privado de la salud, entre el 01/07/2013 y 31/12/2014. Pacientes: De una muestra consecutiva de 2526 pacientes, se incluyeron a 229 mayores de 18 años, que ingresaron a la UCI con requirimiento de VMi por más de 24hs desarrollando FRAH-No SDRA. Variables de interés principales: Se registraron variables demográficas, estadía en VMi y en UCI, variables de programación inicial del respirador, variables de monitoreo y evolución al alta. También se registraron el número y tipo de complicaciones desarrolladas durante el periodo de VMi Resultados: El 70,7% de los ingresos fue por causa médica. El SAPS II fue de 42. El tiempo de VMi y de estadía en UCI fue mayor en los pacientes con delirio (p < 0,0001 en ambos). En el modelo de regresión logística ajustado por severidad de la hipoxemia, la edad (OR 1,02; IC95% 1,002-1,04: p = 0,033) y el shock (OR 2,37; IC95% 1,12-5: p = 0,023) resultaron predictores independientes de mortalidad. Conclusiones: En este grupo de pacientes que requirieron VMi por más de 24 hs y desarrollaron FRAH-No SDRA se encontró una distribución demográfica similar a la descripta por otros reportes. La mortalidad no se relacionó con la severidad de la hipoxemia, mientras que el shock y la edad fueron predictores independientes de mortalidad.

Mechanical ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure

Objective: To describe the clinical characteristics of patients with AHRF (without ARDS) hospitalized in the ICU who require IMV. To evaluate the association between mortality and different variables. Design: Inception cohort. Scope: This study was conducted in two Argentine ICUs from the private health sector between 07/01/2013 and 12/31/2014. Patients: From a consecutive sample of 2526 patients, 229 individuals aged 18 and upwards were included in the study; they were admitted to the ICU requiring IMV for over 24 hours and developed AHRF (without ARDS). Primary endpoints: Demographic variables and variables associated with the number of days with IMV and at the ICU were documented, as well as the initial setting of the respirator, monitoring variables and evolution at discharge. Likewise, the number and type of complications developed during the period of IMV were documented. Results: 70.7% of admissions were for medical reasons. SAPS II score was 42. The period of IMV and at the ICU was higher in patients with delirium (p<0.0001 in both). In the logistic regression model adjusted by the severity of hypoxemia, age (OR 1.02; 95% CI 1.002-1.04: p = 0.033) and shock (OR 2.37; 95% CI 1.12-5: p = 0.023) acted as independent predictors of mortality. Conclusions: In this group of patients who required IMV for over 24 hours and who developed AHRF (without ARDS) there was a demographic distribution similar to that described in other reports. Mortality was not associated with the severity of hypoxemia, whereas shock and age were independent predictors of mortality.

Factores de riesgo para el fracaso de destete en una población de pacientes con EPOC en ventilación mecánica prolongada / Risk Factors for Weaning Failure in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Prolonged Mechanical Ventilation

Introducción: Los pacientes con EPOC experimentan episodios de falla respiratoria que requieren de asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Debido al compromiso pulmonar, muscular y nutricional, experimentan dificultad en el destete. Hay escasa información de los factores que puedan predecir el fracaso del destete en pacientes con EPOC en VM prolongada (VMP). El objetivo de este trabajo es encontrar factores de riesgo para el fracaso del destete en pacientes con EPOC y evaluar mortalidad según éxito o fracaso en el destete. Materiales y Métodos: El estudio se realizó en un centro de weaning (CW) y se incluyeron pacientes internados en una unidad de terapia intensiva (UTI) por reagudización de su EPOC derivados a nuestro CW traqueostomizados con requerimiento de AVM. Resultados: Se recolectaron los datos de 40 pacientes, de los cuales 21 finalizaron AVM de manera exitosa y 19 fracasaron. El análisis univariado arrojó 4 variables asociadas al fracaso del destete: Pimax (p = 0.035), días de AVM en el CW (p = 0.005), pH (p = 0.039) y la PaCO2 (p = 0.002). Sin embargo, solo la PaCO2 a las 12hs de la prueba de respiración espontánea (PRE) fue predictor de fracaso de destete (p = 0.007). No se encontraron predictores de mortalidad. Conclusión: Encontrar factores de riesgo que permitan identificar el fracaso en la desvinculación de la VM puede contribuir en la decisión de insistir con el destete, o bien, plantear un programa de internación domiciliaria con la finalidad de mejorar la calidad de vida. La única variable asociada al fracaso de destete fue la PaCO2 a las 12hs de comenzada la PRE.

Introduction: Patients suffering from chronic obstructive pulmonary disease (COPD) have an airflow limitation and require mechanical ventilation (MV). Because of deteriorated lung function, respiratory muscles weakness and malnutrition, patients also present difficulties in the weaning process. Information on the factors that can predict weaning failure in patients with COPD after prolonged MV is scarce. To identify risk factors for weaning failure in patients with COPD and evaluate the mortality depending on weaning success or failure. Materials and Methods: This study was carried out at a weaning center in Buenos Aires, Argentina. We evaluated patients admitted to an intensive care unit (ICU) and referred to the weaning center as a result of COPD exacerbation, after tracheostomy and in need of mechanical ventilation. Results: Data from 40 patients were collected; 21 were successfully weaned from MV and 19 failed the weaning process. Univariate analysis showed 4 variables associated with weaning failure: maximum inspiratory pressure (MIP) (p = 0.035), length of MV at weaning center (p = 0.005), pH (p = 0.039) and PaCO2 (p = 0.002). However, only PaCO2 twelve hours after the spontaneous breathing trial (SBT) was a predictor of weaning failure (p=0.007). Mortality predictors were not found. Conclusion: The only predictive variable associated with weaning failure was PaCO2 twelve hours after SBT. Finding risk factors for failure in discontinuing MV may provide information to decide whether to insist in the weaning process or choose home MV to improve life quality.

Calidad de vida y estatus funcional en pacientes que requirieron ventilación mecánica: Seguimiento al año del alta de terapia intensiva / Quality of Life and Functional Status in Patients with Mechanical Ventilation. One Year Follow-up After Discharge from ICU

Objetivo: Evaluar el estatus funcional (EF) y calidad de vida (CV) posterior al alta de terapia intensiva (UTI) en pacientes con ventilación mecánica invasiva (VM) y compararla con la población de referencia. Diseño: Cohorte prospectivo. Ámbito: UTI Sanatorio Anchorena, Buenos Aires, Argentina. Pacientes: Aquellos ingresados a UTI entre septiembre 2008 y abril 2009 con más de 24 hs de VM. Intervenciones: A los 4 meses y al año se evaluó telefónicamente la CVa través del cuestionario EQ-5D y el EF con el índice de Barthel que evalúa actividades de la vida diaria (AVD). Resultados: 77 pacientes recibieron VM, 41 mujeres (53%), mediana de edad 65 años [IC25-75% 55-77)], SAPSII 41 [28-52], días de VM 4 [2-8]. 47 pacientes sobrevivieron a la internación y fueron evaluados, 40 (85.1%) a los 4 meses y 34 (72.3%) al año. El EQ-5D a los 4 meses (mediana 0.693 IC25-75% 0.182-0.982) y al año (mediana 0.841 IC25-75% 0.493-1), se diferenciaron significativamente de la población argentina (p = 0.0004 y 0.024 respectivamente). A los 4 meses, la mitad de los pacientes presentaban dificultades en todos los dominios del EQ-5D y el 57% eran dependientes en las AVD. Al año, el 54% de los pacientes no había regresado a sus actividades previas y padecían ansiedad/depresión mientras que el 45% aún eran dependientes en las AVD. Conclusiones: Las consecuencias de la internación en UTI por una enfermedad aguda están presentes a los 4 meses y al año del alta, determinando una población con una CV significativamente menor a la no expuesta y un EF deteriorado.

Objective: To study functional status (FS) and quality of life (QoL) after discharge from intensive care unit (ICU) in patients who had > 24 hours of mechanical ventilation (MV) and to compare them with reference Argentine population. Design: Prospective cohort study. Setting: ICU at Sanatorio Anchorena, Buenos Aires , Argentina. Patients: All patients admitted to the ICU between September 2008 and April 2009 with more than 24 hours of MV. Procedures: QoL was assessed by EQ-5D and FS was evaluated through Barthel index [evaluation of daily life activities (DLA)] by telephone at 4 months and 1 year after discharge from ICU. Results: 77 patients required MV, 41 females (53%), median age 65 years (IQR 55-77), SAPSII 41 (28-52), days of MV 4 (2-8). 47 patients survived after hospitalization, 40 (85.1%) at 4 months and 34 (72.3%) one year later. The EQ-5D at 4 months (median 0.693 IQR0.182-0.982) and at 1 year (median 0.841 IQR0.493-1) of follow up were significantly lower compared with general Argentine population (p = 0.0004 and 0.024 respectively). At 4 months, half of the patients had problems in all dimensions of the Euroqol and 57% were dependent on DLA. At 1 year, 54% could not return to their previous activities, suffered from anxiety/depression and 45% were dependent on DLA. Conclusions: Effects of critical illness and ICU stay are present at 4 months and 1 year after discharge. Survivors suffer a lower quality of life and functional status than general population.

Decanulación después de la estadía en UCI: Análisis de 181 pacientes traqueotomizados / Decannulation after the ICU Stay. Analysis of 181 Tracheostomized Patients

Objetivo: Encontrar predictores de decanulación en pacientes traqueostomizados y desvinculados de la asistencia ventilatoria mecánica. Analizar la mortalidad en el centro de weaning y supervivencia al alta. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo. Se revisaron historias clínicas de pacientes que ingresaron al centro de weaning entre enero de 2004 y junio de 2011. Se estudiaron diferentes variables como posibles predictores de decanulación. Se analizó la mortalidad y se realizó seguimiento al alta. Resultados: Se incluyeron 181 pacientes con una media de 62 años. Se logró decanular al 44.2% de los pacientes (mediana 20 días). El análisis univariado encontró 6 variables asociadas al fracaso de decanulación: sexo masculino, antecedentes respiratorios, antecedentes cardiovasculares, albúmina al ingreso al centro de weaning, días de internación en centro de weaning y días de internación en Unidad de Cuidados Intensivos + centro de weaning. La regresión logística encontró como predictores independientes: sexo masculino y antecedentes respiratorios. En el análisis de regresión logística la decanulación fue un factor protectivo con respecto a la mortalidad. El 80% de los pacientes decanulados y el 15,8% de los no decanulados obtuvieron alta médica. La mediana de supervivencia de los decanulados fue de 45.47 meses y los no decanulados de 10.87. Conclusiones: Los pacientes de sexo masculino y aquellos con antecedentes respiratorios se asocian con fracaso de decanulación. Los pacientes decanulados tienen menor riesgo de muerte durante la internación.

Objective: Find predictors of decannulation in tracheostomized patients and without mechanical ventilation. A secondary objective was the analysis of mortality in the weaning center and survival at discharge. Material and methods: We reviewed, retrospectively, the medical records of patients admitted to the weaning center with tracheostomy and without mechanical ventilation between January 2004 and June 2011. Different variables as possible predictors of decannulation were studied. Mortality at weaning center and outcomes during follow up after discharge were analyzed. Results: We included 181 patients with an average age of 62 years old. Decannulation was carried out in 44.2% of the patients. The decannulation process took 20 days. The univariate analysis found six variables associated with decannulation failure: male gender, respiratory or cardiovascular history, albumin at admission to the weaning center, days of hospitalization in the weaning center and admission to intensive care units plus the weaning center. Logistic regression analysis found that male sex and respiratory history were independent predictors. Regarding mortality during hospitalization, logistic regression analysis found that decannulation was a protective factor. Another finding was that 80% of patients decannulated were discharged; only 15.8% of the group was not decannulated. The average survival was 45.47 months among the decannulated patients and 10.87 months for the non decannulated patients. Conclusions: We found that male sex and a history of respiratory failure were factors associated with unsuccessful decannulation. Decannulated patients had lower risk of death during hospitalization.

Muerte súbita en atletas y golpe de calor: la importancia de un diagnóstico precoz / Sudden death in the athletes and heat stroke: the importance of a prompt diagnosis

Un joven de 25 años sin enfermedades previas conocidas, se colapsa durante un medio maratón en el mes de diciembre (temperatura ambiente 36§C). Luego de su admisión presentó hipertermia central, arritmia ventricular compleja, deterioro neurológico, rabdomiolisis, anuria y coagulación intravascular diseminada, falleciendo en el término de pocos minutos. La muerte súbita en el atleta plantea un desafío desde el punto de vista médico como social. Las enfermedades que la causan se suelen agrupar de acuerdo con su prevalencia -dada por la edad del sujeto-, siendo notoria en muchas casuísticas la ausencia de una entidad potencialmente letal (pero rápidamente reversible) como es el golpe de calor. Este es un cuadro de instalación súbita, debido a una gran producción de calor y a la dificultad para su disipación. Si ambas condiciones persisten, se genera fallo multiorgánico y finalmente colapso cardiovascular. La importancia del diagnóstico precoz se evidencia en que la normalización rápida de la temperatura central elimina dichas complicaciones, mientras que la demora en reconocer el cuadro puede producir secuelas graves o incluso la muerte del sujeto. En la discusión se exponen las diferencias con el golpe de calor clásico y las medidas que deben adoptarse (tanto médicas como generales) para modificar la evolución natural de esta entidad.